中国東方航空MU5735便墜落事故：飛行データ分析報告書

基本情報

ブラックボックスBlack Boxの回収とデータ復旧の概況

CVR（ボイスレコーダーCockpit Voice Recorder）：Honeywell HFR5-V

レコーダーは墜落時の衝撃で深刻な損傷を受け、CAACによる初期のデータ読み取り試行はすべて失敗しました。音声ファイルには大量のデジタルノイズ、エコー、順序の乱れが見られ、判別不能な状態でした。

NTSBが引き継いだ後、顕微鏡検査によりコネクタのピンが大量に曲がり、脱落し、接地層が断裂していることが判明しました。エンジニアは以下の手順で段階的に修復を行いました：

1. 保護用のRTV密封剤を除去し、すべてのピンを物理的に検査
2. シアノアクリレート系接着剤（瞬間接着剤）を使用して緩んだピンを固定
3. 損傷したインターフェースに適合するよう、HFR-5復旧用のフレキシブルケーブルをカスタム改造
4. X線および3Dイメージングにより、目に見えない損傷を排除
5. 損傷したコネクタハウジングを取り外し、プラスチックケースの下に隠れていたさらに深刻な変形を発見
6. 代替のインターフェースハウジングを使用して再パッケージ化し、最終的なダウンロードを完了

最終的なCVR音声品質：全4チャンネルとも「優秀（Excellent）」

FDR（フライトデータレコーダーFlight Data Recorder）：Honeywell HFR5-D

FDRの損傷も同様に深刻でした。チップU2にシリコンウェハーを貫通する亀裂が生じ、内部が完全に損壊したため、データ復旧は不可能となりました。残りの5つの有効なデータチップ（U1、U3-U6）は、以下のプロセスで救出されました：

• Finetech FinePlacer微細電子ワークステーションを使用して精密に加熱し、はんだを除去
• Xeltec SP-6100フラッシュメモリリーダーを利用して1枚ずつ読み取り
• すべて「FF」の仮想ファイルでU2の欠落データ位置を補完
• 手作業で1フレームずつタイムラインを合わせ、事故直前の最後の12分間の完全な時系列のみを正確に復元

飛行データの復元：事故シーケンスsequence

巡航フェーズ（正常）

• 機体は29,000フィートの高度で巡航し、速度は約300ノット、すべてのパラメータは正常であった
• ロール角は0°を維持、ピッチ角は安定し、2基のエンジンは正常に作動していた
• オートパイロット（CMD A-FCC）はエンゲージ状態であった

異常の開始

FDRチャート（Figure 11-13）は、事故シーケンスのトリガーとなった重要なイベントを明確に示しています：

2基のエンジンの燃料カットオフスイッチ（Eng1 Cutoff SW / Eng2 Cutoff SW）が相次いで「RUN」位置から「CUTOFF」位置へ移動した

この操作により、直接以下の事象が発生しました：

1. 2基のエンジンのN2回転数が急速に低下し、発電機のトリップ回転数しきい値を下回った
2. 機体の発電機が相次いでオフラインとなり、FDRはバッテリーバックアップがないため直ちに停電し記録を停止した（この時の高度は約26,000フィート）
3. CVRはバッテリーバックアップを備えているため、その後少なくとも10分間記録を続行した

機体姿勢の急激な悪化

FDR記録の最終有効期間内（Figure 13、制御力チャート）において：

• ロール角が急速に約-180°まで発達（ほぼ垂直な反転）
• ピッチ角がマイナス方向に偏転し続けた（機首が急速に下を向いた）
• 操縦桿のピッチ制御力（Ctrl Col Force Pitch CWS）に激しい変動が見られ、操縦入力が存在したことを反映している
• コントロールホイール位置（Ctrl Whl Pos）が大きく偏転しており、引き起こし操作があったことを示しているが、機体は回復しなかった
• 急降下に伴い対気速度が増大し続け、通常の飛行エンベロープを逸脱した

コックピット内の最期の瞬間

燃料カットオフスイッチの操作特性

Boeing 737-800のエンジン燃料カットオフスイッチは、コックピットのセンターペデスタルcenter pedestalに位置し、通常飛行中は「RUN」位置にあります。これには以下の設計上の特徴があります：

• スイッチの切り替えには明確かつ能動的な手動操作が必要であり、誤って触れて動くことはない
• 2基のエンジンには独立したスイッチがあり、それぞれ1番（左）と2番（右）エンジンの燃料供給を制御する
• この操作は両エンジン停止時の標準手順ステップであり、パイロットは訓練の初期段階から専門的なトレーニングを受けている

FDRデータによると、2基のエンジンの燃料スイッチは極めて短時間の間に相次いでカットオフ位置に切り替えられ、2基のエンジンのN2回転数が同期して低下しました。この時系列は、偶然の誤操作の可能性を排除しています。もし操作ミスであれば、これほど一致した連続的な両エンジン遮断動作は起こり得ません。

操縦力データが示す両側からの操作

Figure 13（制御力記録図）は、今回の事故においてコックピット内の状況を復元するための核心的なFDR証拠です。この図には2つの重要なパラメータが記録されています：

• Ctrl Col Force Pitch CWS Local（ローカル制御力）：FCC（飛行制御コンピュータ）指令側のパイロットが操縦桿に加えたピッチ方向の力。単位はポンド（lb）
• Ctrl Col Force Pitch CWS Foreign（対側制御力）：反対側の操縦桿が受けたピッチ方向の力

Boeing 737では、機長と副操縦士の操縦桿はスチールケーブルによって機械的に結合されており、一方が引けばもう一方も連動して動きます。しかし、2組のセンサはそれぞれの側で加えられた力を独立して測定します。そのため、2つの数値に差異や逆方向の動きが見られる場合、それは両側の操縦桿に異なる手から、異なる性質の力が加わったことを意味します。

Figure 13から以下のことが観察できます：

1. エンジン遮断前は、LocalとForeignの制御力はいずれも0に近く、オートパイロットがエンゲージされている状態と一致する
2. 姿勢喪失の発達段階において、両側の制御力に顕著な変動が見られ、かつ数値は完全には一致していない
3. LocalとForeignの力の数値が一部の時間帯で逆方向を示しており、両側の操縦桿が異なる手から逆方向の力を受けていた可能性を示唆している
4. その後、ロール角は一気に-180°まで進行し、FDRの電源が切れるまで続いた

FDRデータのみでは確認できない内容： 上記の制御力データは「両側の操縦桿に操縦力が加わっていた」ことを証明できますが、それが「回復の試みが阻止された」のか、「一方が機首を下げようとし、もう一方が引き起こそうとした」のか、あるいはその他の状況なのかを区別することはできません。この部分の情報はCVRの音声に保存されています。

CVR録音：存在するが未公開

NTSBの報告書は、CVRの4チャンネルすべての録音品質が「優秀」であったことを確認しています。これは、コックピット内で発生したすべての音（会話、警告音、操作音）が完全かつ鮮明に記録されていることを意味します。

CVRとFDRには重要な違いがあります。CVRにはバッテリーバックアップが内蔵されており、エンジンが停止して機体の主電源が切断された後も、少なくとも10分間は独立して動作し続けます。つまり、FDRが記録を停止した時点（約26,000フィート）から機体が最終的に地面に衝突するまでの、急降下プロセス全体のコックピット内の出来事は、すべてCVRに録音されています。

しかし、CVRの完全な音声およびトランスクリプトがNTSBからCAACに引き渡された後、中国の関連法規に基づき、その内容は外部に公開されていません。NTSBの技術報告書（本報告書のベースとなった文書）にも、CVRの文字記録や音声内容の記述は含まれていません。

主要な証拠の分析

証拠1：燃料遮断操作

2基のエンジンの燃料スイッチがいずれも人為的にカットオフ位置に切り替えられました。この操作は：

• コックピット中央のセンターペデスタルにあり、明確かつ能動的な手動操作を必要とする
• 機体システムによって自動的にトリガーされることはあり得ない
• 2基のエンジンが立て続けに遮断されており、単純な機械的故障の可能性は排除される

証拠2：FDRの早期終了

FDRは機体がまだ飛行中であり、地面に接触する前に記録を停止しました。その原因はまさにエンジンの停止による機体電力の中断です。これはCVRの継続的な録音と対照的であり、機体がFDRの記録を失った後も相当時間の飛行プロセスがあったことを裏付けています。

証拠3：機体構造・性能に異常なし

• FDRの記録において、油圧システム、飛行制御面（昇降舵、補助翼、方向舵）は異常発生前まですべて正常に動作していた
• エンジンの各パラメータ（EGT、燃料流量、N1/N2回転数）は燃料遮断前まで異常はなかった
• 機械的故障やシステム不全による墜落の可能性は排除される

証拠4：両側からの操縦力と回復の兆候なし

• Figure 13は両側の操縦桿に力が加わっていたことを示しているが、機体姿勢は悪化し続けた
• ロール角は約-180°まで発達し、ピッチは下向きに偏転し続け、FDRの記録終了まで続いた
• FDR記録の最終段階において、機体に回復の兆候は一切見られなかった

調査結論

CVR/FDRデータの総合的な分析に基づくと：

MU5735便墜落事故は、人為的な意図的操作による地表への制御飛行（Controlled Flight Into Terrain, CFIT）事故である。

核心的な判断根拠：

1. 2基のエンジンの燃料スイッチが意図的にカットオフ位置に切り替えられたことが、事故チェーンの直接的な起点となった
2. この操作はコックピット内で権限を持つ乗務員によってのみ手動で完了できる
3. 機体の機械システムは異常発生前まで正常に動作しており、システム的な故障は排除される
4. 制御力データは、制御不能段階において両側の操縦桿に力が加わっていたことを示しているが、機体は終始回復することがなかった
5. CVRは「優秀」な音質で急降下の全行程を完全に記録しており、その内容はCAACの最終結論を支持している

注： 本報告書は、NTSBが発表したCVR/FDR技術ダウンロード報告書（DCA22WA102, 2022年7月1日）に基づいています。事故の公式な最終調査結論は中国民用航空局が発表の責任を負います。中国民用航空局の事故調査結論報告書は2023年9月に公開され、本事故がコックピット内の人物による意図的な操作によって引き起こされたことが確認されました。

参考文献

• 主な情報源： NTSB, Cockpit Voice and Flight Data Recorder Combined Download Report, DCA22WA102, July 1, 2022. オリジナルファイル

本分析はNTSB DCA22WA102号文書に記載された飛行データに基づいており、データ自体が示す客観的事実のみを扱っています。CVRの音声内容はCAACによって公開されておらず、コックピット内部の状況に関する記述はすべてCAACの最終報告書の結論およびFDRの客観的データに基づいており、推測的な内容は含まれていません。